Адаптационные механизмы в структуре личности наркологических больных

Современное общество характеризуется кризисными явлениями во многих сферах общественной жизни. Новая социально-экономическая и политическая ситуация в России привела к резкой смене привычных стереотипов, дестабилизации финансового положения, к чрезвычайной остроте социальных конфликтов, сформировала ощущение безысходности, крушения надежд, неуверенности в завтрашнем дне. Реализация многих значимых потребностей для большинства людей стала практически невозможной. Неудовлетворение потребности вызывает сильное эмоциональное напряжение, что имеет двоякое значение: либо стимулирует ускоренное развитие личностных свойств при продуктивном выходе из ситуации, либо происходит дезинтеграция психических функций (Максимова Н.Ю., Милютина Е.Л., 2000) и, в этом случае, люди оказываются перед выбором: невроз или употребление психотропных веществ (Максимова Н.Ю., 1996).

Химическая аддикция часто рассматривается, как следствие недостаточной способности личности справляться со стрессом (Змановская Е.В., 2003; Максимова Н.Ю., Милютина Е.Л., 2000; Сирота Н.А. с соавт., 2001; Ялтонский В.М., 1995; Кулаков С.А., 1998; Березовский А.Э., 2001; Wills T.A., 1990; Бехтель Э.Е., 1986; Попов Ю.В., 1994; Битенский В.С., 1991; Менделевич В.Д., 2005). Как утверждает А.Э.Березовский (2001), «Аддиктивный субъект становится более эмоционально устойчивым, так как большая часть событий, способных явиться серьезной психической травмой для нормального человека, для него травмой не является…». Исследования А.В Худякова (2005) показывают, что такие чувства как тревога, стыд, вина имеют наибольшее проявление в контрольной и клинической (у зависимых) группах, и наименьшее в группе аддиктивного поведения. По мнению Вассермана А.Э. (1993) на первом этапе злоупотребления алкоголь заменяет действие целого ряда защитных механизмов. Очевидно, что аддиктивное поведение, как псевдоадаптивный (Сирота Н.А. с соавт., 2001) способ совладания со стрессом, является следствием несформированности и неэффективности собственных адаптационных механизмов, к которым относят механизмы психологической защиты (МПЗ) и копинг-стратегии.

Несмотря на то, что в последнее время, для целостного понимания больного механизмы совладания и МПЗ объединяют в единое целое, проблема соотношения понятий «копинг-механизм» и «защитный механизм» и их функциональной значимости для индивида остается дискуссионной.

Данные адаптационные механизмы часто противопоставляются по параметру активности (конструктивности) – пассивности (неконструктивности) (Ташлыков В.А., 1992; Сирота Н.А. с соавт., 2001; Чехлатый Е.И., 1992; Haan N., 1977). Предполагается, что любой психически здоровый человек, сначала прибегает к «здоровым» Я-процессам в форме стратегий преодоления трудностей, и лишь, когда ситуация выходит за границы его возможностей обращается к подсознательным механизмам.

Некоторые авторы признают МПЗ единственным видом преодоления стресса, который «…может проявляться в виде осознаваемых или неосознаваемых стилей, стратегий и стереотипов, направленных на сохранение «Я» - образа» (Власенко В.Ив., 1997). Другие определяют копинг-стратегии как осознанные варианты бессознательных защит (Plutchik R., Platman S.R., 1977; Shaefer E.S., Plutchik R., 1966). Третьи рассматривают стратегии совладания как родовое понятие, включающее в себя как бессознательные, так и осознанные защитные техники (Ulich D., Mairing Ph., Strehmel P., 1982; Чумакова Е.В., 1998; Никольская И.М., Грановская Р.М., 2001). В рамках этого подхода МПЗ выступают как один из возможных способов реализации копинг-поведения. Проекцию и замещение можно трактовать как часть стратегии совладания по типу конфронтации, изоляцию и отрицание – как часть стратегии по типу отдаления (Никольская И.М., Грановская Р.М., 2001). Как утверждает И.В.Тухтарова (2003), выраженность определенной психологической защиты обуславливает формирование определенных копинг-стратегий. В исследованиях некоторых ученых мы, в основном, находим подтверждение этому - со стратегиями по типу отдаления имелись значимые положительные корреляционные связи с такими пассивными защитами, как отрицание (Тухтарова И.В., 2003; Ялов А.М., 1996) и вытеснение (Тухтарова И.В., 2003). Гиперкомпенсация (реактивное образование) позитивно связана с альтруизмом (Петрова Н.Н. с соавт., 2004), что вполне закономерно, т.к. оба механизма, бессознательный и сознательный, предполагают гиперсоциальное поведение. В тоже время обнаружены связи вытеснения и отрицания с конфронтативным копингом (Тухтарова И.В., 2003), вытеснения с протестом (Петрова Н.Н. с соавт., 2004), замещения с уклонением (Ялов А.М., 1996).

Как нам кажется, соотношение копинг-стратегий и МПЗ более сложное и, скорее всего, выбор копинг-стратегий связан с предпочтением не какого-либо отдельного механизма защиты, а с результатом взаимодействия самих МПЗ.

Как известно, в переживании участвуют комплексы смешанных эмоциональных конфликтов и, следовательно, они должны также вести к образованию комплекса разных механизмов защиты, необходимых для совладания с ними (Гребенников Л.Р., 1996; Вассерман Л.И., Ерышев О.Ф., Клубова Е.Б., 1993). Чаще всего защитное поведение является комбинацией двух или более МПЗ (Тулупьева Т.В., 2001) и практически каждая адаптивная реакция представляет собой цепь последовательных взаимодействий друг с другом различных механизмов защиты (Налчаджян А.А., 1988). Исследования AApter с соавт. (1989) показывают, что сочетание определенных МПЗ задает направление защитной реакции - подавление, при ненормативном функционировании замещения, имеет тенденцию направлять агрессию на себя, а проекция и отрицание – вовне. Л.Р. Гребенников (1996) выделяет, по крайней мере, два защитных стиля, согласованное взаимодействие защит, которых, задает направление адаптивной реакции. Это агрессивный стиль, состоящий из проекции, замещения, регрессии и компенсации, и пассивный стиль, включающий в себя интеллектуализацию и подавление на одном полюсе и компенсацию на другом.

По мнению И.В.Тухтаровой (2003) МПЗ функционируют соответственно энергетическим и когнитивным возможностям личности и задают направление для осуществления дальнейшего поведения по совладанию со стрессом. А.М.Ялов (1996) относит МПЗ к ресурсам личности и, следовательно, они принимают непосредственное участие в формировании копинг-поведения, как личностная составляющая копинг-ресурсов. По нашему мнению, включение МПЗ в ресурсы личности наиболее динамично объясняет взаимоотношение и взаимодействие этих двух механизмов адаптации. Психологическая защита в этом случае не только участвует в адаптационном процессе параллельно осознанным механизмам, но и принимает непосредственное участие в генезисе стратегий совладания со стрессом. А также может исполнять роль как последней линии обороны личности (Haan N., 1977), так и первой, предоставляя время для подготовки к более продуктивным процессам переживания психотравмирующей ситуации (Hamburg D,Adams I, 1967; Ялов А.М., 1996).

Исследования показывают, что злоупотребляющие ПАВ отдают предпочтение копинг-стратегиям избегания и пассивных вариантов социальной поддержки (Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 1996; Ялтонский В.М., Сирота Н.А., Видерман Н.С., 1999; Ялтонский В.М. и соавт., 1999; Сирота И.А, Ялтонский В.М., 2001).

Л.Р. Гребенников (1996) отмечает, что лица с зависимостью от алкоголя отличаются ненормативным функционированием всех защит, кроме компенсации. Особенно высоки показатели по проекции, подавлению и замещению (Гребенников Л.Р., 1996; Романова Е.С., 1998). По данным других источников наиболее предпочитаемые защиты среди зависимых от алкоголя это - отрицание, вытеснение, интеллектуализация (Демина М.В., 2004); проекция, отрицание, реактивное образование (Лукьянов В.В., 2000); отрицание, вытеснение, регрессия, интеллектуализация (Добрянская Д.В., 2001). Е.Б. Клубова (1995) отмечает наибольшую популярность среди этой категории механизма отрицание, наименьшую - компенсации. Нетрудно заметить, что в защитном стиле страдающих алкоголизмом преобладают и выражены пассивные защиты. Интенсивность подавления и интеллектуализации и отвержение компенсации отражает выделенный Л.Р.Гребенниковым пассивный стиль защиты. Следовательно, выбор пассивных копинг-стратегий детерминирован пассивным характером личностных ресурсов. Поэтому мы считаем, что в процессе психотерапии данного контингента особое внимание нужно уделять личностно-ориентированным методикам, а изолированное обучение адаптивным копинг-стратегиям может не иметь успеха или он будет кратковременным.

Также следует отметить, что наибольшие совпадения в приведенных данных группируются по защитам, относящимся к адаптационным проблемам идентичности и иерархии. Что свидетельствует об экзистенциальном кризисе идентичности и блокированных потребностях в свободе, автономии и самостоятельном принятии решений в данной популяции. Это тоже имеет немаловажное значение при планировании психотерапии, т.к. предъявление осознанного нового поведения, пусть даже самого эффективного, связано с принятием ответственности на себя за реализацию этого поведения, что для страдающих алкоголизмом очень затруднительно.

По данным Д.В. Добрянской (2001) копинг-стратегии зависимых от опиоидов более дезадаптивны, чем зависимых от алкоголя. Следовательно, следуя нашим рассуждениям личностные защитные ресурсы данного контингента должны быть еще более пассивны. По некоторым данным для зависимых от опиоидов характерно интенсивное функционирование отрицания, вытеснение, компенсации и регрессии (Тухтаровой И.В., 2003); регрессии, компенсации и сверхинтенсивное – проекции (Добрянская Д.В., 2001). Структура предпочитаемых защит отличается от таковой у страдающих алкоголизмом наличием выраженности компенсации в сочетании с регрессией. Д.В. Добрянская (2001) подчеркивает регрессивно-компенсаторную природу опиоидной аддикции. Вероятно, что компенсация представлена у данной категории пассивным вариантом – механизмом защиты фантазия. Выраженность компенсации унаркоманов также указывает на особую актуальность потребности в безопасности и аффилиации, что говорит о том, что личность зависимого от опиоидов еще более депримирована, чем личность страдающих алкоголизмом. Весь мир воспринимается ими как угрожающий и, доверия в этом мире нет никому, в том числе своим близким. Согласно исследованиям Д.В. Добрянской (2001), проекция у страдающих алкоголизмом снижает личностную тревожность, а у зависимых от опиоидов – повышает. Этот же механизм положительно связан с характерным для больных зависимостями магическим мышлением (Добрянской Д.В., 2001), которое по некоторым данным (Wildt B.T., Schultz-Venrath U., 2004) является защитой при восприятии потери контроля над жизнью. Следовательно, субъективный контроль над своей жизнью в отличие от алкоголиков для них невозможен, даже с помощью архаичного магического мышления. Таким образом, как мы полагаем, собственное «Я» для зависимых от опиоидов не контролируемо и представляет для них же самих угрозу, что вызывает недоверие к себе. Кроме этих чувств им проецировать вовне нечего, но это спасает от разрушения собственного «Я», так как источником тревоги становится внешний мир. Внешняя угроза ослабляется с помощью регрессии и фантазии. Регрессия позволяет перейти на тот уровень развития, когда фантазии не отделялись от реальности, и критика к ним еще не была сформирована социумом. Вероятно, благодаря этим МПЗ наркоманы убедительно лгут, поскольку в момент лжи они искренне верят в ее правдивость. Обобщая можно сказать, что личностные ресурсы зависимых от опиоидов еще более дефицитарны, что однозначно сказывается на выборе осознанных стратегий совладания со стрессом. Лечение данного контингента очень проблематично. Недоверие к себе означает и недоверие к своим эмоциям и чувствам. Большинство методик психотерапии основано на рефлексии своих чувств и, следовательно, уже в начале лечения необходима реконструкция эмоциональной сферы. На необходимость формирования эмоциональной компетентности данной категории наркологических больных указывают наблюдения некоторых ученых (Корнеева В.А., Шевченко Ю.С., 2004). Кроме того, при тотальном базовом недоверии, даже проявление эмпатии может восприниматься как угроза, что значительно осложняет работу психотерапевта и нарколога.

Суммируя вышесказанное, мы считаем, что копинг-стратегии являются лишь надводной частью айсберга, где подводная – сама личность больного, а МПЗ ближайший к поверхности ее участок. И, следовательно, психотерапевтическое воздействие должно быть в первую очередь направлено на личность страдающего зависимостью к ПАВ. Восстановление позитивного восприятия своей личности, будет менять структуру защитного стиля, поскольку сохранение позитивного самовосприятия является целевым назначением МПЗ. Это в свою очередь будет положительно отражаться на осознанном защитном поведении и, в конечном итоге, на социальной адаптации.

В.В.Ветюгов

Ивановская региональная психиатрия, современые вопросы оказания психиатрической помощи: сборник научных трудов / Под общ. ред. А.М.Футермана. – Иваново: Талка. - 2008. – 320 с. – С. 111-115.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

1. Березовский А.Э. Некоторые социально-психологические особенности аддиктивного поведения. Проблемы профилактики негативных зависимостей среди молодёжи: Сборник материалов конференции. Самара: Изд-во «Самарский университет», 2001. стр 42-48.

2. Бехтель Э.Е. Донозологические формы злоупотребления алкоголем. – М.: Медицина, 1986. - с. 272.

3. Битенский В.С. Клинические и терапевтические аспекты наркоманий в подростковам возрасте: Автореф. дисс. докт.мед наук- М.,1991 – 36 с.

4. Вассерман Л.И., Ерышев О.Ф., Клубова Е.Б. Отношение к болезни, алкогольная анозогнозия и механизмы психологической защиты у больных алкоголизмом. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 1993, № 2. - стр. 13-21.

5. Власенко В.Ив. Психологическая защита в оценке психического здоровья на этапах профессиональной адаптации военного врача. Автореф диссерт. на соиск. кмн. – Томск, 1997. - с 26

6. Демина М.В. Исследование особенностей соотношения механизмов психологической защиты и копинг-поведения у больных алкоголизмом и здоровых лиц. Новые методы лечения и реабилитации в наркологии (заместительная терапия, психофармакотерапия, психотерапия). Сборник материалов международной конференции – Казань, 2004. - с. 420. - стр 118-121

7. Добрянская Д.В., Стоянова И.Я., Бохан Н.А. Особенности психологической защиты у больных с аддиктивными состояниями. Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2001, № 3. - стр. 88-90.

8. Змановская Е.В. Девиантология: (Психология отклоняющегося поведения): Учеб. пособие для студ. высш.учеб. заведений.- М.: Издательский центр «Академия», 2003. - с. 288.

9. Клубова Е.Б. Отношение к болезни и механизмы психологической защиты у больных алкоголизмом: Автореф. дисс. … канд. психол. Наук. – СПб, 1995. – 20 с

10. Корнеева В.А., Шевченко Ю.С. Некоторые особенности эмоционально сферы больных героиновой зависимостью и варианты ее коррекции. Новые методы лечения и реабилитации в наркологии (заместительная терапия, психофармакотерапия, психотерапия). Сборник материалов международной конференции – Казань, 2004. - с. 420. - стр. 180-184.

11. Кулаков С.А. Диагностика и психотерапия аддиктивного поведения у подростков: учеб.–метод. пособие. – М., 1998. - 70 с.

12. Лукьянов В.В. Особенности системы психологической защиты у больных алкоголизмом. Материалы Российской конференции: Психотерапия и клиническая психология в общемедицинской практике. – Иваново, 2000. - стр 322-326.

13. Максимова «О склонности подростков к аддиктивному поведению». Пихологический журнал. - 1996, т17, № 3. - стр 149-152.

14. Максимова Н.Ю., Милютина Е.Л. Курс лекций по детской патопсихологии: учебное пособие. – Ростов н\Д.: Феникс, 2000. - 576 с.

15. Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения. Учебное пособие. – СПб.: Речь, 2005. – 445 с.

16. Налчаджян А.А., Социально-психическая адаптация личности: (Формы, механизмы и стратегии). – Ереван: Изд-во АН Арм. ССР, 1988. – 262 с.

17. Никольская И. М., Грановская Р. М. Психологическая защита у детей - СПб, «Речь», 2001. – 507 с.

18. Петрова Н.Н., Кутузова А.Э., Недошивин А.О. Механизмы психической адаптации больных в ситуации соматогенной витальной угрозы. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2004., №2. - стр. 4-6.

19. Попов Ю.В. Концепция саморазрушающего поведения как проявления дисфункционального состояния личности. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. -1994, №1 – стр. 6-13.

20. Романова Е. С, Гребенников Л. Р. Механизмы психологической защиты. Генезис. Функционирование. Диагностика – Мытищи, 1996. - 144 с.

21. Романова Е.С., Исследование механизмов психологической защиты при девиантном поведении. Российский психиатрический журнал. – 1998, № 3. - с. 18-21.

22. Сирота Н.А. с соавт. Ялтонский В.М., Хажилина И.И., Видерман Н.С. Профилактика наркомании у подростков: от теории к практике. – М.: Генезис, 2001. – 216 с.

23. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Копинг-поведение как проблема наркологии. Вопросы наркологии. – № 1. – 1996. – С. 76-82.

24. Ташлыков В.А., Психологическая защита у больных неврозами и с психосоматическими расстройствами. – ( Руководство для врачей). – CПб.: Издание Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей, 1992. -21 с.

25. Тулупьева Т.В. Психологическая защита и особенности личности в юношеском возрасте. Дисс. на соиск. учен. степ. канд. психол. Наук. - СПб ГУ – 2001. - 173 с.

26. Тухтарова И.В. Копинг-стратегии, механизмы психологической защиты и психосоциальная адаптация больных с ВИЧ инфекцией. Автореферат диссерт на соиск. уч. ст. кмн. - Санкт-Петербург, 2003. - 24 с

27. Чумакова Е.В., Психологическая защита личности в системе детско родительского взаимодействия. Диссерт… канд. псих. наук. - СПб, 1998. - 174 с.

28. Чехлатый Е.И. Копинг-поведение у больных неврозами и его динамика под влиянием психотерапии. Обзор психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 1992 (4). - С. 92-94

29. Худякова А.В Клинические и социально-психологические основы профилактики зависимости от психоактивных веществ у несовершеннолетних. - Иваново, 2005. - 190 с

30. Ялтонский В.М Копинг-поведение здоровых и больных наркоманией: дисс…докт. Мед.наук. – СПб., 1995 - 396с

31. Ялтонский В.М., Сирота Н.А., Видерман Н.С., Поиск социальной поддержки и ее восприятие при алкоголизме. Вопросы наркологии. - 1999, №2. - с 62-65.

32. Ялтонский В.М. Ялтонский В.М., Сирота Н.А., Видерман Н.С., Дорофеева Р.Д. Сравнительные исследования копинг-стратегий больных алкоголизмом и здоровых. Вопросы наркологии. - 1999, №4, - стр 50-53.

33. Ялов А.М. Копинг-поведение и механизмы психологической защиты у больных неврозами. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 1996, № 3-4. - стр. 35-38

34. Apter с соавтA. Plutchik R, Sevy S, Korn M, Brown S and H van Praag //Defense mechanisms in risk of suicide and risk of violence//Am J Psychiatry 1989; 146:1027-1031

35. Haan N., Coping and defending: Processes of self-environment organization. – N.Y., Academic Press. – 1977. 457 p

36. Hamburg D, Adams I, A perspective on coping behavior//Arch. Gen. Psychiatry, 1967,17: 277 – 284

37. Ulich D., Mairing Ph., Strehmel P., Stress. Universitat Bamberg. Section Psychologie. Arbeits-manuscript. – 1982.- 47 s.

38. Wills T.A. Multiple networks and substance use\\J. of Soc. And Clinic.Psychl.-1990.-V.9 (1).- P.78-90.

39. Wildt B.T., Schultz-Venrath U. Magical ideation -- defense mechanism or neuropathology? A study with multiple sclerosis patients// Psychopathology 2004 May-Jun;37(3):141-4

40. Plutchik R., Platman S.R. Personality connotations of psychiatrik diagnoses. Journal of Nervous and Mental Disease, 1977, 165, P. 418-422.

41. Shaefer E.S., Plutchik R. Interrelationships of emotions, traits and diagnostic constructs. Psychological Reports, 1966, 18, Р. 399-410.

© 2013  Владислав Ветюгов. Психотерапевт.